BLOG DA ADRIANA ITABIRANO: abril 2007

Tratamento Psiquiátrico da Obesidade

A neurose do corpo perfeito também persegue, por ordem de freqüência, as adolescentes, as mulheres adultas e os homens em geral. A Tribuna do Brasil, de
Brasília, em sua edição de junho de 2002, divulgou uma pesquisa da Universidade Federal de São Paulo com 133 praticantes de ginástica olímpica, nadadoras e garotas que fazem aulas de educação Física na escola, entre 11 e 19 anos de idade, onde apurou-se que 74% das ginastas, 56% das nadadoras e 58% das demais confessaram o temor da obesidade.

Essa situação acaba fazendo com que a psiquiatria, hoje em dia, não apenas deva se ocupar das pessoas que realmente se encontram com sobrepeso e obesidade por razões emocionais, como também das pessoas que sofrem por temer essas situações. Nesses casos, o mais comum é que apresentem Anorexia e Bulimia, tratados em outra parte (veja).

Admite-se que a porcentagem de gordura corporal deve situar-se entre 15 e 18% para o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de 30%.

Considerar os fatores psicológicos envolvidos na obesidade é muito importante, tanto para se pensar sobre suas causas, quanto em seu tratamento. A hiperalimentação pode refletir um distúrbio ansioso, um distúrbio afetivo, um transtorno alimentar (do tipo compulsão alimentar) e mesmo um desarranjo na dinâmica familiar.

Não é raro constatar mães (ou pais) que super alimentam seus filhos, talvez como uma espécie de compensação para outras emoções; seja de culpa, seja por frustrações passadas, seja como manifestação distorcida de amor, etc.

A hiperfagia (excesso de fome) pode perfeitamente ser uma resposta a situações de estresse, pode ainda servir para compensar dificuldades na interação social, nos conflitos sexuais e nas relações interpessoais.

As pessoas magras normalmente pensam na comida e/ou comem, quase só quando sentem fome. As obesas, por outro lado, costumam pensar em comida o tempo todo e se sentem estimuladas à comer nas mais variadas circunstâncias, tais como, no horário das refeições, ao passearem por um shopping center, ao sentirem cheiro de comida e assim por diante. Na realidade o tipo de relação entre sujeito e objeto é característica nos obesos, quando o objeto diz respeito à comida.

Todo paciente obeso deve, antes de iniciar qualquer tratamento sério, passar por um exame clínico completo, eventualmente complementado por alguns exames laboratoriais, para que possa se assegurar de não ser portador de doenças que se acompanhem de obesidade, como é o caso, por exemplo, do hipotireoidismo. O tratamento da obesidade simples, por sua vez, de baseia no tripé dieta, exercício físico e estabilidade emocional.

Uma das maneiras mais corretas de corrigir a obesidade é, primeiramente, avaliar a causa da obesidade. Quando está envolvida uma razão emocional para a obesidade, podemos estar diante de um círculo vicioso; ansiedade (ou depressão), comer demais, obesidade, mais ansiedade (ou depressão), voltar a comer demais... e assim por diante. Por outro lado, uma das atitudes mais incorretas em relação à obesidade é, de um dia para o outro, cortar tudo e passar à dieta zero.

Considerando que a grande maioria dos obesos são conseqüências da persistência de erros alimentares, é muito importante um diagnóstico nutricional e uma orientação dietética profissional. Essa orientação tem o objetivo de mostrar o valor calórico de cada alimento e elaborar um cardápio adaptado à vida e rotina da pessoa.

Segundo Mary Lane Almeida, para o tratamento da obesidade infantil, algumas orientações são de utilidade práticas para os pais:

1. Não proibir alimentos, apenas determinar a porção a ser servida;
2. Estabelecer horários;
3. Ensinar a comer devagar e mastigar os alimentos;
4. Não fazer refeições assistindo televisão;
5. Diminuir gradativamente a quantidade de alimentos;
6. Não proibir sanduíches, desde que elaborados com alimentos pobres em gorduras;
7. Mude o hábito alimentar familiar se preciso;
8. Estimule atividade física regular;
9. Consulte um especialista na área ao menor sinal de perda de controle alimentar.

Outras recomendações devem ser também anotadas, como de Andréa Karla de Lima Alves, que elabora a seguinte lista:

1. Cortar calorias nas refeições: os pais não devem superalimentar seus filhos à mesa. Se o cardápio é sempre muito calórico, talvez seja hora de repensar os hábitos alimentares da família em benefício da criança. Estudos comprovaram que os hábitos alimentares dos pais contribuem para o desenvolvimento da obesidade em crianças em idade escolar.
2. Limitar os lanchinhos: os pais não devem forçar seus filhos a comerem frutas e vegetais, ao invés disso, eles devem limitar a oferta de "guloseimas" em seus armários. A criança dificilmente aceitará frutas ao ter biscoitos e outras massas ao seu alcance.
3. Limitar Fast-foods: os pais devem reduzir gradativamente as saídas para lanchonetes e outros fast-foods.
4. Introduzir atividades físicas: a atividade física é indispensável para a criança queimar calorias reduzindo seu excesso de gordura.
5. Redução do tempo de TV: Estudos têm mostrado a relação direta entre assistir TV e a obesidade infantil.

Um dos grandes problemas de quem faz regime é que as dietas são extremamente restritas e enjoativas. Depois de algum tempo de tratamento, é comum a pessoa sentir-se desmotivada, enjoada das dietas e, por fim, acabam cedendo às pressões psicológicas e sociais para que voltem a comer como antes.

Dieta e Exercícios

Nenhuma proposta de tratamento pode ser considerado válido se não incluir um plano nutricional individualizado, com vistas à diminuição na ingestão calórica. Trata-se de uma especialização dos profissionais nutricionistas (veja sites na coluna ao lado).

Assim sendo, ao mesmo tempo em que se pretende uma abordagem psiquiátrica para avaliação do grau de ansiedade e/ou depressão, para avaliação de outros diagnósticos alimentares e início do tratamento medicamentoso, deve-se proceder a orientação dietética personalizada e conduzida por profissional especializado.

O mesmo se diz dos exercícios. Sabendo que a obesidade representa, na expressiva maioria dos casos (mais de 90%) uma desproporção entre o consumo e o aporte calórico, junto com a dieta há necessidade, imperiosa, de um programa de exercícios que favorecerão o consumo calórico.

A maior dificuldade de tratamento está na indisposição e desinteresse das pessoas, tanto em relação à dieta, quanto aos exercícios. A maioria acredita que existem "remedinhos" milagrosos que fazem perder o peso sem que a pessoa saia de frente da televisão e sem passar nenhuma vontade alimentar. Aliás elas sempre lembram alguma amiga que consultou um determinado médico, o qual receitou uma certa fórmula e, plim-plim, sua amiga emagreceu 12 quilos.

Algumas mulheres insistem em dizer que "não comem quase nada", apesar de obesas. E costumam trazer a filha junto, na consulta, para ajudar a garantir que, de fato, comem quase nada. Essas pessoas têm a nítida convicção de que sofrem alguma alteração na tireóide, apesar de todos exames terem dado normais.

Quando falamos nos exercícios, se apressam a dizer que não têm tempo e que a lide doméstica já é um "exercício e tanto". Gostam de fazer parecer ao médico que seu caso é, realmente, uma coisa misteriosa, um desafio à medicina: não comem, fazem muito exercício doméstico e, não obstante, mantém-se obesas. Aí, então, vem a frase final: "- Ah doutor, se eu não tiver algum remédio para ajudar, sei que não vou conseguir emagrecer nada."

Tratamento Psiquiátrico Farmacológico

O grande problema da psiquiatria é em relação ao que se espera dela. Uma coisa é verdadeira; o tratamento psiquiátrico, como qualquer outra área da medicina, é tão mais eficiente quanto mais clara é a doença a ser tratada. Isso quer dizer que o sucesso é proporcional à doença, ou seja; havendo doença a psiquiatria é eficiente, tanto na cura como no controle, não havendo doença a ser tratada, não acontece nada.

Se a obesidade é resultado de anos seguidos de erro alimentar, de falta de vontade para uma dieta equilibrada, de falta de exercícios e vida sedentária, não se pode esperar muito da psiquiatria; não há doença a ser tratada. A psiquiatria não serve para tratar questões de disciplina. Por outro lado, se há diagnóstico de Transtorno Alimentar, seja Bulimia, Compulsão Alimentar, etc, já se pode esperar uma atuação psiquiátrica melhor.

No estresse, por exemplo, algumas pessoas desenvolvem um quadro de hiperfagia (comem demais). Trata-se de uma tentativa do organismo em compensar a necessidade aumentada de glicose, a qual é consumida exageradamente nos casos de tensão emocional acentuada. Algumas dessas pessoas até se queixam da necessidade constante ou periódica, de consumir grandes quantidades de doces.

Na ansiedade generalizada, além de ser possível que as pessoas tenham as crises de comer doces, como dito acima, outras vezes elas podem ter crises de comer qualquer coisa que faça volume. Chegam até a levantar à noite para limparem a geladeira. Isso pode ser um quadro de Transtorno Alimentar Noturno (veja os Transtornos Alimentares)

É grande a incidência de Transtorno Alimentar Noturno - de 1 a 3% da população. São as pessoas que se levantam a comer pela noite, ainda que continuam dormidos. Algumas vezes essas pessoas não são conscientes do que fazem e não lembram de nada ao despertar. Quando contamos o que fizeram, negam contundentemente. A despeito desse "assaltos" noturnos à cozinha, a maioria desses pacientes faz regime durante o dia.

Atualmente acha-se em estudo uma outra categoria comum de Transtorno Alimentar; o Transtorno do Comer Compulsivo ("binge-eating disorder"), na qual os pacientes apresentam episódios de voracidade fágica. Estes pacientes são na maioria das vezes obesos e parecem se distinguir de obesos que não apresentam esses episódios de comer compulsivo por apresentarem mais co-morbidade psiquiátrica e pelo fato da obesidade ser de maior gravidade.

O Transtorno do Comer Compulsivo acomete três mulheres para cada dois homens e tem uma prevalência de 2% na população geral e de 30% entre as pessoas obesas que procuram tratamento para emagrecer. As pessoas com este transtorno apresentam freqüentes crises, durante as quais sentem que não podem parar de comer. Comem depressa, às vezes às escondidas.

Anorexígenos

O fármaco ideal para tratamento da obesidade é ainda hipotético; trata-se de um medicamento capaz de emagrecer, sem privar os prazeres da mesa e nem alterar os hábitos alimentares. Esta droga ideal seria inócua e isenta de efeitos colaterais mesmo em longo prazo.. Infelizmente, até hoje isso não existe.

Muitos trabalhos científicos publicados (GastroNews) documentam que os métodos não-cirúrgicos, isoladamente, não têm sido efetivos em obter uma perda de peso a longo prazo em adultos gravemente obesos. Entretanto, o uso de medicamentos que inibem o apetite, chamados de anorexígenos, foi preconizado recentemente como tratamento a longo prazo dessa doença crônica.

Em um estudo de quase quatro anos utilizando um esquema com duas drogas anorexígenas, a fentermina e a fenfluramina, mais a modificação de comportamento, dieta e exercícios mostrou resultados pouco otimistas em relação à obesidade grave e mais otimista em obesidades menos graves.

Entre os efeitos colaterais dessa combinação de drogas parece ter sido uma associação alta com alterações em válvulas cardíacas, o que já não recomenda esse tipo de tratamento. Sobre outras drogas anorexígenas, como é o caso da dietilpropiona, a associação com transtornos cardíacos não é documentada.

Um dos agravantes para o insucesso dos tratamentos não-curúrgicos da obesidade grave tem sido a alta taxa de desistência. Um terço dos pacientes desistem precocemente e a perda de peso final costuma ficar, acanhadamente, na média de apenas 1,5 kg. Resultados muito mais promissores com o tratamento não-cirúrgico é em relação aos casos de sobrepeso e de obesidade leve a moderada.

Os anorexígenos atuam através da ação no Sistema Nervoso Central (SNC), acarretando diminuição da fome ou aumento da sensação de saciedade. O protótipo deste grupo é a anfetamina. Esses medicamentos promovem síntese e liberação de noradrenalina, com estimulação do SNC, podendo ter como efeito colateral a agitação psicomotora, constipação intestinal, dor de cabeça, taquicardia e diminuição da libido.

As anfetaminas representam o principal grupo das substâncias que inibem a fome, portanto, das drogas anorexígenas. Sintetizadas pela primeira vez em 1887, as anfetaminas são drogas consideradas estimulantes, ou seja, estimulam ou aceleram o funcionamento do cérebro e do sistema nervoso central.

As anfetaminas foram, inicialmente, lançadas no mercado farmacêutico na forma de um inalador indicado como descongestionante nasal, em 1932. Em 1937, iniciou-se o comércio de uma anfetamina chamada benzedrina, com o propósito de revigorar e elevar o estado de humor. A benzedrina foi usada na Segunda Guerra Mundial pelas tropas alemãs para combater a fadiga provocada pelo combate. Os Estados Unidos também permitiram seu uso na Guerra da Coréia (fonte: Projeto Alnicom).

Portanto, de acordo com suas características farmacológicas, além de inibidoras de apetite, em doses altas as anfetaminas podem provocar um estado de grande excitação e sensação de poder. Seu uso ilícito se dá sob os nomes populares de bolinha, bola, rebite, etc. O controle da comercialização das anfetaminas começa na década de 1970, quando elas passam a ser consideradas drogas psicotrópicas, sendo portanto ilegal seu uso sem acompanhamento médico adequado.

As anfetaminas provocam dependência, podendo acarretar tolerância, que é quando há necessidade de aumentar-se a dose para se obter o mesmo efeito. Sua interrupção brusca pode causar a síndrome de abstinência, com grande mal-estar, tontura, irritabilidade, ansiedade aguda e outros sintomas do Sistema Nervoso Autônomo. Portanto, é imperioso o acompanhamento médico para os tratamentos que envolvem as anfetaminas.

No mercado farmacêutico os nomes comerciais das anfetaminas são:

nome da anfetamina		nome comercial
dietilpropiona ou anfepramona		Dualid, Inibex, Hipofagin, Moderine
femproporex		Lipomax, Desobesi
mazindol		Dasten, Absten, Moderamin, Fagolipo, Inobesin, Lipese, Diazinil
metanfetamina		Pervitin (só uso ilícito)

Os fabricantes desses produtos costumam acrescentar nas bulas que se trata de medicação adjuvante das dietas hipocalóricas, durante o tratamento de obesidade. Alguns até alertam para que a utilização desta classe de drogas deverá ser por tempo limitado a 4 semanas, somente para auxiliar a adesão à dieta hipocalórica e que o benefício que substâncias desta classe podem oferecer deve ser considerado à luz da relação custo-benefício.

Não obstante, em doses adequadas e tomando-se o cuidado de uma supervisão médica continuada, além do uso concomitante de outros psicotrópicos compensadores dos efeitos colaterais, o tempo de tratamento pode ser bastante mais elástico. Para obesidade mórbida, entretanto, seu uso está sendo cada vez mais abandonado.

A Dietilpropiona (Anfepramona) é o derivado anfetamínico mais utilizado no Brasil. Apesar da Anfepramona ser um anorexígeno potente, apresenta poucos efeitos colaterais.

A Anfepramona age como neurotransmissor da noradrenalina, sendo o mais potente anorético. Seu local de ação predominante é nos núcleos hipotalâmicos laterais inibindo a fome. Porém, a Anfepramona tem um importante potencial de dependência, quando usado inadvertidamente e em doses altas. As doses variam entre 40 a 120 mg ao dia, geralmente divididas em 2 tomadas e os efeitos colaterais mais comuns são: boca seca, constipação intestinal, irritabilidade, insônia e mais raramente taquicardia e hipertensão arterial.

Outra anfetamina é o Femproporex, o qual também parece ser bem tolerado. É um anorexígeno de ação semelhante a Dietilpropiona, agindo como inibidor do centro da fome hipotalâmico, tendo a noradrenalina como neurotransmissor. Seus efeitos colaterais, são os mesmos mas, em geral, menos intensos que os da Anfepramona. A dose diária varia de 20 a 60 mg ao dia, também dividida em 2 tomadas.

No Brasil usa-se também o Mazindol, um derivado da imidazolina que se assemelha farmacologicamente aos antidepressivos pelo fato de bloquear a recaptação da noradrenalina e da dopamina. O Mazindol tem uma ação totalmente diferente da Anfepramona e do Femproporex, inibindo a recaptação da Noradrenalina nas terminações nervosas.

É bastante possível que o Mazindol tenha sua ação no sistema límbico e não no hipotálamo, como os demais anorexígenos. Além dos efeitos colaterais comuns aos outros anorexígenos, o Mazindol pode precipitar quadros depressivos, agitação psicomotora e sintomas semelhantes ao quadro de pânico. A dose varia de 0,75 mg a 3 mg por dia, também divida em 2 tomadas.

É importante, do ponto de vista psiquiátrico, saber que a perda de peso com dieta costuma causar depressão, ansiedade, irritabilidade, fraqueza e preocupação com alimentos. Por isso, juntamente com anorexígenos, os antidepressivos e ansiolíticos devem ser recomendados.

Medicamentos serotoninérgicos

A serotonina é uma substância formada a partir da hidroxilação e descarboxilação do aminoácido triptofano que se distribui amplamente nos reinos vegetal e animal. Existem no hipotálamo ventro-medial receptores para serotonina relacionados com a indução da diminuição da ingestão alimentar (como vimos acima, na parte do Sistema Nervoso Central).

A Dexfenfluoramina é um bom agente serotoninérgico, ou seja, ele diminui a recaptação pré-sináptica de serotonina e, com menor efeito, aumenta sua liberação. Seu efeito anorexígeno é maior em relação ao consumo de carboidratos. Utilizam-se 15mg de Dexfenfluramina, por via oral, 2x/dia. Tem como efeitos colaterais a sonolência, diarréia e náuseas. Por longo prazo pode ocorrer significante dano neuronal, com diminuição dos níveis circulantes de serotonina e depressão.

Os medicamentos a base de Dexfenfluramina foram retirados do mercado pela possibilidade de provocarem lesões de válvulas cardíacas.

Fluoxetina
A Fluoxetina é um antidepressivo com propriedades anoréticas. Inibe a recaptação de serotonina nas terminações sinápticas. Pode ser utilizada em dosagens que vão de 40 a 80mg/dia divididas em duas tomadas. Pode causar ansiedade, distúrbios do sono, sudorese e náuseas. Sua utilização é indicada em obesos com síndrome depressiva associada.

Atualmente, muitos casos de obesidade podem ser abordados como um fenômeno psicossomático. A obesidade considerada "reativa" é aquela com etiologia emocional e, normalmente, se caracteriza como fenômeno "io-io" ou "sanfona", tendo em vista seu aspecto cíclico de emagrecimento-gordura. Por traz desse tipo de obesidade, reativa e cíclica, têm sido encontrado casos de depressão e ansiedade (10).

Utilizando-se da escalas de Hamilton para depressão e para ansiedade, Resch et al (10) estudaram 29 obesos. A prevalência de transtornos por gula ou compulsão para comer foi de 57% e de bulimia nervosa foi de apenas 3%. O tratamento de todos foi com fluoxetina, um antidepressivo inibidor seletivo da recaptação de serotonina, associado à terapia cognitiva-comportamental. Os resultados foram bons.

Sibutramina

A Sibutramina tem tanto uma ação serotoninérgica, inibindo a recaptação da serotonina, como também um efeito catecolaminérgio. Aumentando a serotonina a Sibutramina aumenta a sensação da saciedade, agindo também sobre a compulsão alimentar, enquanto que, aumentando outras catecolaminas, promove um efeito inibidor na sensação de fome.

Segundo a literatura atual, não há risco de dependência química à Sibutramina e sua dose varia de 10 a 20 mg por dia, em dose única pela manhã. No Brasil a Sibutramina tem os nome comerciais de Reductil e Plenty.

Termogênicos
São substâncias que atuam aumentando o gasto energético diário. Deste grupo fazem parte a efedrina, a aminofilina, o AAS e a nicotina. Nenhuma dessas, entretanto, tem utilização preconizada para a obesidade.

Este texto foi copiado do site

<http://www.psiqweb.med.br/trats/obesitrat.html> revisto em 2003.

o site é muito bom e tem informações valiosas para nós, que somos obesos. Ele é de propriedade de GJ BALLONE